规章制度 --重庆市黔江中心医院

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医疗技术准入制度发表于： 2014-06-17 一、医疗技术的开展应与核准的诊疗科目相适应。各类技术实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。二、一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构和相关部门批准。三、新技术、新项目的申报必须由相关学科提交申请书，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案，经查新、评审准入后方能开展。四、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理和随访评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新技术档案。五、新技术准入评审要点如下：（一）科学性。（二）有效性。（三）安全性：提供具体实施细则、结果及风险预测与对策。（四）可行性：须适应患者需求，且便于开展，有较高的疗效与投入比。（五）人员资质：项目负责人与骨干成员须为具有执业医师证的中级职称以上的人员，必须熟悉所申报新技术项目，并经过培训。（六）设施与设备：应具备相应的设施设备条件。（七）依法行医：必须严格遵守医疗法律、法规、部门规章、医疗常规以及新技术所属学科指南等规范。六、当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。七、须经卫生部特许批准范围的三类医疗技术项目(如器官移植)，应当按照法规要求报批，未经批准严禁开展此类技术服务。八、必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
手术安全核查与手术风险评估制度发表于： 2014-06-17 一、本制度适用于各级各类手术及介入诊疗操作，其他有创操作参照执行。二、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。三、手术风险评估是由负责手术安全核查的三方，分别对手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA分级）、手术持续时间，共同对手术风险进行评估的工作。四、实施手术安全核查及手术风险评估的内容及流程（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。按照手术风险评估表由麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认；（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。按照手术风险评估表由手术医师负责手术切口清洁程度、手术类别的确认；（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。按照手术风险评估表由巡回护士负责手术持续时间的确认。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。五、手术安全核查及手术风险评估必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。六、住院患者《手术安全核查表》《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。
临床用血审核制度发表于： 2014-06-17 一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上。三、申请输血应由住院医师逐项填写《临床输血申请单》，由责任医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。四、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部同意、备案，并记入病历。
值班与交接班制度发表于： 2014-06-17 一、医师值班与交接班制度（一）各科实行24小时值班制。安排一线值班人员及二线值班人员，进修医师、规培医师及未取得执业证书的本院医生不能单独值班。（二）科室建立医师值班表并作好排班，值班人员不得随意调动，确有特殊情况时经科主任批准并报医务部备案后方可调换。（三）值班医师提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。当班医师下班前应将需要交班的患者病情及待处理事项记入交班本，并与值班医师当面交班后才能离开病房，危重、术后第一天患者必须进行床旁交班。交接班内容：危重患者、新入院患者、手术患者及手术后三天之内的患者等。交接双方应在交接班本上签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应当及时请上级医师到场处理，必要时通知经治医师。需要行政领导解决的问题时，应由科室负责人及时报告医院总值班或医务部。（五）值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应书写首次病程记录，然后在规定时间范围内补写病历。（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，因院内医疗工作需要（如科间会诊等），离开时须留确切行踪及联系方式。护理人员邀请时应立即前往诊治，不得未检视患者而下口头医嘱。（七）值班医师在每日晨交班上，重点报告当班危重患者情况、新入院患者情况以及尚待处理的工作，所有在岗医护人员必须参加。（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休。二、护理值班、交接班制度（一）各级护理值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。（二）各级护理人员，各个班次必须按医院规定的时间进行交、接班。（三）交班者应完成本班职责，并给下一班做好准备。如抢救用物、呼吸机、吸引器、氧气等。（四）交接班形式：包括口头、书面及床旁交接班。交接双方应对新入院、危重、手术、产后等特殊患者进行床旁交、接班。（五）交班的内容及要求：1. 概况：住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数。2. 重点：新入院、手术、分娩、危重、特殊检查等患者的病情，包括生命体征、治疗及护理要点、护理措施落实情况（如输液、皮肤、各种引流管、标本留送、特殊治疗及专科护理需求等）、心理状态等。3. 物资：接班者应提前清点常用物资、麻醉/精神药品、急救药品及物品和其它医疗器械，并做好记录。4. 环境：交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。5. “五不”交接：仪表不整洁不交接；工作未完成不交接；危重患者护理不周不交接；用物、药品不清（不全）不交接；工作环境不洁不交接。（六）手术及转科患者交班：双方首先核对腕带信息确认患者身份，认真交接患者病情、输液/输血及特殊治疗情况、病历资料、重要财物等，并在手术或转科患者交接单上签名。三、药房、检验、超声、医学影像等科室：应设有值班人员，完成值班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班记录。?，7????????室。八、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖重庆市黔江中心医院复印有效印章，否则无效。>调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要'双查双签'，一人工作时要重做一次。（二）初次输血（血型未知）者，需床旁血型复核，再次核对患者信息及复查血型。（三）发血时，要与取血人共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。五、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验项目。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对项目、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对送检单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断。（四）发报告时，查对送检单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、床号。八、康复医学科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。（二）收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。（三）发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期，切忌发出湿包或过期包。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。十、特殊科室（心电图、脑电图、超声等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
病历书写基本规范与管理制度发表于： 2014-06-17 病历书写基本规范一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写，责任医师审查签字。病历管理制度一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。二、在我院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在门（急）诊病历及住院病历中。三、在我院就诊建立的门（急）诊病历仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。四、患者住院，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。五、在患者出院48小时内，科主任审查病历并签名，病案室专职人员到临床科室收取病历，完善病历交接手续，回病案室审查合格后按序整理后计算机输入，按号排列，上架存档。六、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。七、本院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务部审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。八、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖重庆市黔江中心医院复印有效印章，否则无效。>调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要'双查双签'，一人工作时要重做一次。（二）初次输血（血型未知）者，需床旁血型复核，再次核对患者信息及复查血型。（三）发血时，要与取血人共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。五、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验项目。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对项目、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对送检单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断。（四）发报告时，查对送检单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、床号。八、康复医学科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。（二）收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。（三）发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期，切忌发出湿包或过期包。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。十、特殊科室（心电图、脑电图、超声等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
查对制度发表于： 2014-06-17 一、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，双方严格以唱读形式执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并进行“三查八对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法），确保对正确患者实施正确操作。同时，鼓励患者参与和监督查对制度的执行，即实施“双向”查对。（一）医嘱执行查对制度1. 医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清后方可执行。2. 所有手写的检验、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执行。3. 电子医嘱必须每班进行查对。4. 抢救过程中执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核查，确认无误后方可执行。安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。5. “五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外），医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行，自备药无医嘱不执行。（二）护理操作查对制度1. 任何治疗操作前都须二人核对。2. 清点药品和使用药品前，须检查质量、标签、批号、有效期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。3. 护理操作时应携带相关医嘱单据，询问患者姓名并核对其它信息（如：性别、年龄、诊断、住院号等），确认患者身份；对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，准确核对身份。4. 给药前询问患者有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。5. 无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期及质量，并做好开包记录。（三）输血查对制度1．备血：根据医嘱携输血申请单、采血管至床旁，核对腕带，确认患者身份，准确抽取患者血标本。2．送血：须经二人核对输血申请单和标本无误后，送输血科作血型鉴定和交叉配血试验。3．取血：临床科室与输血科人员共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。4．输血：输血前和输血时，须经两位医务人员，携输血治疗卡、交叉配血报告单，执行“三查八对”，并通过腕带信息再次确认患者身份。5．输血结束后，再次确认患者身份，并将血袋低温保存24小时后方可处理。二、手术室（一）接患者时，查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与腕带上的患者信息进行核对。（二）在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全核查，并在《手术安全核查表》中签字。（三）手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。术中添加的用物应及时记录。（四）手术应用的一切无菌物品，须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。（五）手术切除的组织标本，应由手术室护士与手术者共同核对，按标本管理办法执行。（六）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查。三、药学部调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要'双查双签'，一人工作时要重做一次。（二）初次输血（血型未知）者，需床旁血型复核，再次核对患者信息及复查血型。（三）发血时，要与取血人共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。五、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验项目。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对项目、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对送检单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断。（四）发报告时，查对送检单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、床号。八、康复医学科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。（二）收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。（三）发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期，切忌发出湿包或过期包。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。十、特殊科室（心电图、脑电图、超声等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
死亡病例讨论制度发表于： 2014-06-17 一、患者死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡讨论，特殊病例及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。二、讨论会由科主任主持，本科室医护人员参加，对可能为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例，应通知医务部派人参加；涉及多学科问题的，需请相关科室医师参加。三、讨论前住院医师应完成死亡记录，并准备好有关材料。四、由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，上级医师补充说明。讨论内容：包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，主持人应作总结发言。五、记录人员应由本院医师担任，并详细记录于《死亡病例讨论记录本》上，介绍病情记录不得从略。六、《死亡病例讨论记录本》应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。七、住院医师根据讨论发言内容进行整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
术前讨论制度发表于： 2014-06-17 一、二至四级手术必须进行术前讨论。除有严重并发症、疑难、致残、重要器官摘除、新开展及特殊身份患者手术需提交全科讨论外，其他手术均可在医疗组内进行，由组长医师主持。二、术前讨论由科主任或组长医师主持，手术医师及科内相关人员参加，住院医师必须在讨论前完善必要的检查、作好相关准备。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；术前各项准备工作的完成情况；手术方式、要点及注意事项、手术风险与利弊；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；手术风险评估、并发症及其预防措施；抗菌药物选择；明确是否需要分次完成手术；术后处理、注意事项及护理具体要求等。四、对疑难、复杂、新开展的手术，应提前1-2天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、讨论情况应及时记入病程记录，必要时同时记入术前讨论记录本。
手术分级管理制度发表于： 2014-06-17 一、手术分级根据手术的风险性、复杂性、技术难易程度和科室实际情况，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）。（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术；新开展的手术。二、手术医师分级手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限和实际能力，手术医师分级如下：（一）住院医师1. 低年资住院医师：担任住院医师3年以内；2. 高年资住院医师：担任住院医师3年以上。（二）主治医师1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内；2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师三、各级医师手术权限根据我院外科目前开展的手术级别范围，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，由科主任对其专业能力进行审核后提出相应手术权限意见，医务部审核，业务副院长审批，授予相应手术权限，由医务部开展督查工作。（一）低年资住院医师：在上级医师的直接指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的直接指导下，逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师的直接指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师的直接指导下，逐步开展四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师的直接指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术。各级医师手术权限的更改，原则上每年组织一次评审修订，由各级医师提出申请，科主任审核，医务部组织相关专业技术人员讨论，报业务副院长审批。四、手术审批权限（一）常规手术实行责任医师、组长医师、科主任三级审批制度。所有手术审批表必须有科主任签名，科主任不在时由科主任指定有资格医师代签。（二）急诊手术急诊手术原则上应由具备实施手术的相应资格的医师主持手术，如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即报上级医师或科主任安排具有手术资格的医师主持手术。但在需紧急抢救生命，上级医师又暂时不能到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）新技术、新项目涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，经医院审批同意后方能开展。（四）重大手术对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。（五）非计划性再次手术属非计划性再次手术的应严格执行《非计划再次手术管理制度》。（六）特殊手术审批1. 凡属下列情形之一的可视作特殊手术。（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞；（2）特殊保健对象，包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；（3）可能引起医疗纠纷或已形成医疗纠纷的；（4）同一患者24小时内需再次手术的；（5）高风险手术（患者基础病较多、病情较严重、特殊体质、可能导致残疾或毁容的手术、紧急手术无人签署知情同意书）；（6）外院医师参加手术的；（7）人体器官切除手术；2. 特殊手术报告、审批程序。（1）住院医师填写《特殊手术审批表》一式两份，经科主任签字后上报医务部。（2）《特殊手术审批表》经医务部主任或副主任审批后，一份存于病历，一份存医务部备案。
危重患者抢救制度发表于： 2014-06-17 一、对危重患者应积极进行救治，由科室在岗最高级别医师组织抢救，特殊情况（如主管医师手术、门诊或外出等）由值班医师组织抢救。二、凡遇重大抢救事件，各级医师必须先积极进行抢救，同时报告科主任，科主任到场后由科主任组织并及时向医务部或院总值班报告；必要时由医务部或院领导协调人员、设备及设施。三、组织抢救医师应根据患者病情适时与患者/家属（或陪同人员）进行沟通，书面告知患者病情、诊疗方案，征求意见并签字。四、抢救时，必须严格执行抢救流程，确保抢救工作及时、准确。医护人员应密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，必须复述后才能执行。五、抢救中应边抢救边记录，记录时间具体到时、分。因抢救中未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
会诊制度发表于： 2014-06-17 一、凡遇疑难、危重病例或患者病情超出本科专业范围，应当及时申请会诊。会诊包括：科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、会诊医师资质（一）科间会诊：本院总住院医师、主治医师及以上人员。若遇被邀科室具有会诊资格的所有医师正在手术或抢救等特殊情况不能及时会诊时，可由下级医师先行会诊，并将会诊结果向总住院医师汇报，有疑难时应及时请示二线值班医师或科主任。（二）全院会诊：本院副主任医师及以上人员。若遇被邀科室具有会诊资格的所有医师正在手术或抢救等特殊情况不能及时会诊时，可由主治医师先行会诊，并将会诊结果向上级医师汇报。（三）外出会诊：本院授予的有院外会诊资格的主治医师及以上人员。三、科间会诊：由住院医师提出，上级医师同意。急诊会诊应电话通知相关科室，会诊医师接到通知后应在10分钟内到位。平诊会诊应在会诊申请发出后24小时内完成会诊，如需特殊专科（如眼科、耳鼻喉科、妇科等）会诊的轻患者，可到专科进行检查。四、全院会诊：病情疑难复杂、危重且需要多科协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意，由医务部安排会诊时间及参加人员。会诊科室应提前将需会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部。会诊时由请会诊科室主任或医务部参加人员主持并总结，必要时业务副院长参加。住院医师做好会诊记录。五、院外会诊：指邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。（一）外院医师会诊：本院不能诊治或诊治有困难的疑难、危重或特殊病例，由科主任提出，经医务部同意，确定会诊时间，发邀请函与有关单位联系。会诊由申请科室主任或医务部主任（或副主任）主持，住院医师应汇报病史并详细记录会诊意见。（二）医师外出会诊：须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行，由医务部根据其他医疗机构会诊需求，结合我院实际工作情况，安排医师外出会诊。六、门诊疑难病例会诊：门诊病人就诊三次仍不能明确诊断的，或因病情疑难复杂而不能立即确诊及处理的，就诊科室应向门诊办公室提出会诊申请；门诊办公室工作人员在了解病人基本情况的基础上，与患者及家属共同商讨确定参与会诊的科室及相应专家，并与拟参与会诊的专家预约会诊时间；患者应挂参与会诊科室各专家的号，会诊挂号费为参与会诊各专家的挂号费之和。七、护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需他科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24小时，紧急会诊及时执行。八、会诊记录的内容：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。九、会诊医师须亲自诊查患者并书写（发表）会诊意见，注明会诊时间（具体到分钟）。十、请会诊科室住院医师应按照会诊意见及时处理并做好相关记录。
疑难病例讨论制度发表于： 2014-06-17 一、凡疑难、危重病例，确诊困难或疗效不确切以及科主任认为应讨论的病例均应进行病例讨论。二、科主任及专业组负责人主持病例讨论，其讨论范围视其情况在专业组、全科内进行，可邀请相关科室参加。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务部组织相关科室进行讨论。三、由经治医师汇报病史与诊疗经过，上级医师补充；各级医师充分发表意见，提出进一步诊治方案。四、主持人总结讨论要点。五、讨论情况应由经治医师在病程与《疑难危重病例讨论记录本》上作好记录，记录完后记录者必须签字，并由主持人审签。
分级护理制度发表于： 2014-06-17 患者入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。分为特级护理、一、二、三级护理，并作出统一标记（特级护理、病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理为黄色），在患者一览表和床头牌上显示。患者住院期间应根据病情变化及时更改护理等级。一、特级护理（一）病情依据1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点1. 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。2. 重症患者的生活护理均由护理人员完成。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位。3. 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。4. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。5. 由监护护士或特护人员专人护理。二、一级护理（一）病情依据1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化，随时做好各种应急准备；2. 根据患者病情，测量生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录；4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理，提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据1. 病情稳定，仍需卧床的患者；2. 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。（二）护理要点1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5. 提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据1. 生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化，掌握患者的治疗效果及精神状态；2. 根据患者病情，测量生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4. 进行健康教育及康复指导。
三级医师查房制度发表于： 2014-06-17 一、分为多个医疗组的科室，每个医疗组由组长医师（高级职称医师）、责任医师（高级或中级职称医师，也称质控医师，具体负责本组质量与安全管理）和住院医师（也称管床医师）组成。实行组长医师负责制，由组长全面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全。只有一个医疗组的科室，由科主任兼任或指定高级职称医师为组长。二、组长医师或责任医师查房时，应有下级医师和相关人员参加。组长医师每周查房2次；责任医师每日查房1次；住院医师对所管患者每日至少查房2次。三、新患者入院后，住院医师应及时查看患者、询问病史、开具医嘱并在8小时内完成首次病程记录；随时观察急危重症患者病情变化并及时处理，必要时可请上级医师查看患者，并按要求及时书写查房记录及日常病程记录。四、查房时下级医师应带病历及相关资料，汇报主要病史、重要体征、重要检查结果、初步诊断和诊疗方案。上级医师应补充询问病史、复核体征，结合已有的辅助检查资料进行分析（诊断依据和鉴别诊断），提出进一步诊疗计划，同时对下级医师的治疗方案提出意见及建议。五、责任医师首次查房应在患者入院后48小时内完成，查房时应进行初步诊断、诊断依据和鉴别诊断分析。组长医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。急、危重症患者，入院后应有总住院医师/责任医师及以上医师即时查房，确定具体诊疗方案。六、遇疑难、危重或特殊病例时，下级医师应及时向上级医师报告。上级医师应随时听取报告，亲自查看、检查患者，决定诊疗方案，并对下级医师的诊疗工作进行指导。七、查房内容（一）住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理等方面的意见。（二）责任医师查房：要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历书写情况，完成对下级医师书写病历的修改和签名；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果。（三）科主任或组长医师查房：每周1～2次应重点解决疑难病例；审查新入院、危重患者诊断及诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
首诊负责制发表于： 2014-06-17 一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由具备会诊资格的医师参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任科室(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对患者的去向或转归进行追踪。十、凡未执行上述规定，追究首诊医师、当事人和科室的责任。